Fiche de mesures changement de fût fémorale définitive FICHE DE MESURES CHANGEMENT DE FUT FEMORALE DEFINITIVE Nom Prénom* Date* JJ slash MM slash AAAA Lieu* Applicateur*DPDRHDMMMPSGSexe* Femme Homme Diabétique* Oui Non Côté* Droit Gauche Poids*FabricationGroupe*12345Type de manchon* Genou* Appareil distal* Kiss Pin lisse Pin crantée Dépressurisation passive Dépressurisation active Coyote Type de fût Transparent Résine Carbone Fût flexible Moignon* Flasque Tonique Forme* Hybride Quadrilatérale Ischion intégré EsthétiqueCirconférence cuisse*Circonférence genou*Circonférence mollet*Circonférence cheville*Distance sous-rotule - sol*Distance ischion - sol*Mesures Digitalisation Prise de mesures 01 écart entre les mesures*02 Reste entre dernière mesure et bout du moignon*03 longueur moignon*Mesure AMesure BMesure CMesure DMesure EMesure FSerrage 1Serrage 2Serrage 3Serrage 4Serrage 5Serrage 6Remarque