Fiche de mesures Lombostat – Ceinture FICHE DE MESURES LOMBOSTAT - CEINTURE Nom Prénom*Date* JJ slash MM slash AAAA Applicateur*DPDRHDMMMPSGTéléphone*Sexe* Homme Femme Type d'appareillage* Lombostat Ceinture abdominale Prescription médicale* Oui Non MesuresHauteur avant* Hauteur dos totale* Hauteur taille arrière* Circonférence 1* Circonférence 2* Circonférence 3* Circonférence 4* FabricationFermeture Boucles Velcro Agrafes Lacet Un deux Côté de fermeture Gauche Milieu Droite Couleur Date d'essayage JJ slash MM slash AAAA Date de fourniture JJ slash MM slash AAAA Remarques