Fiche de mesures orthèse AFO FICHE DE MESURES ORTHESE AFO Nom Prénom* Date* JJ slash MM slash AAAA Applicateur*DPDRHDMMMPSGDate de naissance* JJ slash MM slash AAAA Téléphone*Délai de renouvellement* 1 an pour -14 ans 2 ans de 14 à 21 ans 5 ans après 21 ans Prescripteur*Centre*MesuresCirconférence ACirconférence BMesure 1Mesure 2Mesure 3Mesure 4Largeur malléoleLargeur métaLongueur du piedLongueur talon-métaFabricationType d'orthèse* Fixe Articulée Fixe* Droite jour Droite nuit Gauche jour Gauche nuit Articulée Droite jour Droite nuit Gauche jour Gauche nuit Pointure* Transfert* Epaisseur plastique* 3 mm 4 mm FinitionType* Mousse Cuir CuirPeau naturelle - bovinRose goldVioletBrunMarronNoirBlancBeigeJauneOrangeRoseFuchsiaRougeBleu clairBleuBleu marineTurquoiseVert pommeVertVert d'eauArticulation Back Stop Trou talon Remarques